СТРУКТУРА РАННИХ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ... С ПОРАЖЕНИЕМ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА: КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ. Выявление наиболее информативных показателей функционально-когнитивного статуса, позволяющих дифференцированно подходить к диагностике когнитивных нарушений у пациентов с поражением правого и левого полушарий в остром периоде ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследовано 240 пациентов с диагнозом «ишемический инсульт в каротидном бассейне». В зависимости от локализации поражения пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 122 пациента с поражением левого полушария; 2-я группа — 118  пациентов с поражением правого полушария. Для оценки параметров когнитивно-функционального статуса использовались шкалы: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), шкала Национального института здоровья (NIHSS), индекс Бартеля (BI), опросник родственника о когнитивном снижении у  пожилого человека (IQCODE), дополнительные шкалы для оценки праксиса, семантической афазии, перцепции и исполнительной функции, Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала астении MFI-20 и апатии (AES). В качестве нейрофизиологических маркеров использовались параметры вызванного потенциала Р300. Статистический анализ производился с использованием пакета программ SPSS 23. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Основными показателями когнитивной дисфункции в обеих группах были снижение в сферах памяти, восприятия и исполнительной функции, превалирующие у пациентов 1-й группы. У пациентов 1-й группы выявлены нарушения зрительной перцепции, понимания сложных грамматических конструкций, преобладание сниженной мотивации и психической астении; у больных 2-й группы — нарушения распознавания эмоций и понимания идиом, наличие общей астении и депрессии. Статистически значимыми нейрофизиологическими показателями являлись увеличение латентности P300 в лобных и центральных отведениях у пациентов 2-й группы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В рамках проведенного исследования выявлены релевантные показатели когнитивного и психоэмоционального статуса в зависимости от латерализации поражения у больных в остром периоде ишемического инсульта. Применение методики вызванных потенциалов Р300 может быть использовано в качестве объективизации когнитивной дисфункции и оценки эффективности терапии когнитивных расстройств. Результаты доказывают целесообразность комплексного исследования когнитивного дефицита с включением дополнительных шкал и тестов для оценки перцепции, исполнительной и мнестической функций, аффективных, личностных и астенических нарушений. Это позволит разработать более эффективные индивидуальные программы реабилитации, направленные на восстановление когнитивного и эмоционального ресурса пациентов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемический инсульт, когнитивная функция, аффективные расстройства, астения, вызванные потенциалы, Р300 Для цитирования / For citation: Тынтерова А.М., Шендеров К.В., Васильева А.И. Структура ранних постинсультных когнитивных нарушений у пациентов с поражением правого и левого полушарий головного мозга: когортное исследование. Коморбидная неврология. 2024; 1 (1): 5–135 . [Tynterova A.M., Shenderov K.V., Vasilyeva A.I. The Structure of Early PostStroke Cognitive Impairment in Patients with Damage to the Right and Left Hemispheres of the Brain: Cohort Study. Comorbidity Neurology. 2024; 1 (1): 5–135 (In Russ.).] *Для корреспонденции: Тынтерова Анастасия Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и нейронаук, Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта, Калининград, Россия, e-mail: antynterova@ mail.ru. Статья получена: 16.01.2024 Поступила после рецензирования: 05.02.2024 Статья принята к печати: 12.02.2024

ВВЕДЕНИЕ 4

Инсульт является глобальной проблемой мирового здравоохранения и одной из основных причин смертности, инвалидизации и социально-бытовой дезадаптации населения во всем мире [1]. Более чем у половины пациентов после перенесенного нарушения мозгового кровообращения и реабилитации сохраняются остаточные проявления различной степени выраженности [2, 3]. Одним из ведущих факторов, затрудняющих социальную адаптацию после инсульта, является полиморфизм когнитивных, аффективных и астенических расстройств [4, 5]. В настоящее время основным методом нейропсихологического обследования является использование психометрических шкал. В качестве скрининговых тестов для исследования когнитивной функции у пациентов с исходным уровнем неврологического дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) более 2 баллов используют Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА) [6] и краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) [7]. Однако обе эти шкалы обладают недостаточной специфичностью в отношении развернутой диагностики когнитивной дисфункции. Таким образом, нейропсихологическая диагностика в остром периоде инсульта должна включать спектр дополнительных тестов и шкал для Тынтерова А.М. и др. Структура ранних постинсультных когнитивных нарушений у пациентов... Anastasya M. Tynterova et al. The Structure of Early Post-Stroke Cognitive Impairment in Patients... 7 исследования речи, эпизодической памяти и непроизвольного запоминания, восприятия, внимания и исполнительной функции с учетом латерализации, локализации поражения и преморбидного фона. Также необходимо исследование аффективных, мотивационных и астенических расстройств с целью реализации персонифицированного подхода в когнитивной реабилитации данных пациентов. Метод вызванных потенциалов (ВП) с использованием методики Oddball active paradigm в настоящее время рассматривается как инструмент объективизации когнитивного снижения и оценки эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с инсультом [8]. Наиболее тесно связанным с когнитивными процессами считается длиннолатентный эндогенный ВП P300, который генерируется при участии большого количества ассоциативных полей коры больших полушарий, а также ряда подкорковых структур и отражает объем задействованной оперативной памяти, когнитивную «гибкость», функцию внимания и восприятия в цепочке «стимул — задача — ответ» [9]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление наиболее информативных показателей функционально-когнитивного статуса, позволяющих дифференцированно подходить к диагностике когнитивных нарушений у пациентов с поражением правого и левого полушарий в остром периоде ишемического инсульта. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Данное когортное исследование проводилось с октября 2021 по май 2023 г. В исследование было включено 240 пациентовсдиагнозом «ишемический инсульт в каротидном бассейне». Диагноз был подтвержден на основании клинико-диагностических методов в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом. Оценка начальных ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии осуществлялась с использованием шкалы ASPECTS (Alberta stroke programme early CT score). С целью верификации подтипа ишемического инсульта (ИИ) согласно критериям TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [10] были проведены стандартизированные методы обследования (транскраниальная доплерография экстра- и интракраниальных сосудов, электрокардиограмма в 12  отведениях, общеклинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и СОЭ, протромбиновое время, МНО, АЧТВ, глюкоза, креатинин крови, пульсоксиметрия). В плановом порядке при необходимости проводились: контрастная МР-/КТ-ангиография, трансторакальная эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24  ч, гликемический профиль, развернутая коагулограмма, липидограмма, обследование на наличие системных заболеваний, анализ крови на гомоцистеин, люмбальная пункция. В  зависимости от локализации инсульта пациенты разделены на две основные группы: 1-я группа — 122 пациента с поражением левого полушария головного мозга, из них 66 (54,1%) мужчины, 56 (45,9%) женщины (средний возраст пациентов составил 68,9 ± 5,3  года); 2-я группа — 118 пациентов с поражением правого полушария головного мозга, из них 64 (54,2%) мужчины, 54 (45,8%) женщины (средний возраст пациентов составил 68,6 ± 5,3 года). Критериями включения в исследование являлись: клинические признаки и симптомы, соответствующие диагнозу «ишемический инсульт в каротидном бассейне»; возраст от 50 до 80 лет; балл по NIHSS ≤ 16; ясный уровень сознания пациентов на момент исследования; способность самостоятельно или с помощью врача заполнять анкетные формы; носительство русского языка. Критерии исключения включали существующее ранее неврологическое и психиатрическое заболевание, затрудняющее неврологическую и функциональную оценку; декомпенсацию коморбидных состояний; наличие грубой моторной и сенсорной афазии. Исследование показателей основных клинических шкал включало оценку тяжести инсульта (шкала Национального института здоровья, National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), повседневной активности пациента (индекс Бартеля, Barthel Index, BI) при поступлении. Для выявления когнитивного снижения пациента до инсульта применялся опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека (от англ. Informant Questionnaire On Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE). Нейропсихологическое тестирование и нейрофизиологическое исследование проводилось на 2-й  день госпитализации. В качестве скрининга для оценки наличия когнитивного дефицита использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA). Дополнительные тесты проводились с целью оценки эпизодической памяти (тест Лурия), исполнительной функции (тест Струпа), семантической афазии (понимание идиом и сложных грамматических конструкций). Для оценки перцепции использовался тест для исследования предметного гнозиса (Бостонский тест называния), оценка симультанной агнозии и тест на распознавание эмоций. С целью исследования праксиса применялись тесты на конструктивный (тест срисовывания четырех геометрических фигур) и идеаторный (выполнение сложных движений, включающих серию простых действий) праксис. Скрининговое выявление аффективных расстройств осуществлялось с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Для оценки астении использовалась шкала MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory — 20), которая позволяет получить субъективную количественную оценку подтипов астении (общая, фи- КОМОРБИДНАЯ НЕВРОЛОГИЯ • № 1 • 2024 COMORBIDITY NEUROLOGY • No. 1 • 2024 8 зическая и психическая астения). Уровень апатии исследовался с применением шкалы оценки апатии (Apathy Evaluated Scale, AES). В качестве нейрофизиологического обследования использовалась оценка латентности и амплитуды длиннолатентного акустического эндогенного вызванного потенциала Р300 с использованием методики Oddball active paradigm. ВП регистрировались с симметричных областей левого и правого полушарий коры головного мозга: лобных (F3, F4) и с центральных отведений (С3, С4, Рz, Cz). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS Statistics V23.0 for Windows. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова — Смирнова и описывались с помощью средних арифметических величин и стандартных отклонений (M ± σ). Данные с нормальным распределением сравнивали с помощью дисперсионного теста ANOVA для зависимых и независимых выборок. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йетса. Уровень статистической значимости соответствовал р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Основываясь на результатах клинических и инструментальных методов обследования, у пациентов были верифицированы следующие подтипы ишемического инсульта (критерии TOAST), ишемические изменения в каротидном бассейне (ASPECTS), неврологический (NIHSS) и когнитивный (МоСА) дефицит, степень доинсультного когнитивного снижения (IQCODE) и снижение ежедневной активности (BI) и независимости (mRS) (табл. 1). На момент поступления все пациенты имели умеренную тяжесть инсульта по NIHSS; умеренное ограничение в самообслуживании по IB. Общий Таблица 1. Клинико-функциональные и демографические показатели пациентов с поражением правого и левого полушарий Table 1. Clinical, Functional and Demographic Indicators OF Patients with Damage to the Right and Left Hemispheres